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濟甯市兖州區醫療保障政策“一口清”

發布時間:2019-11-06 10:49 來源:濟甯醫學院附屬醫院兖州院區

居民醫療保險政策

一、居民住院醫療保險待遇

1、住院起付標准一、二、三級醫院的起付標准分別爲200元、500元、1000元,起付標准(含起付標准)以內的費用,個人自負。

2、支付比例和最高支付限額。成年居民住院發生的政策範圍內的醫療費用,在起付標准以上至15萬元以下的部分,一、二、三級醫療機構基金支付比例爲80%70%55%017周歲腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨症兒童在一、二、三級醫療機構基金支付比例爲85%75%60%一個年度內,居民基本醫療保險費最高支付限額爲15萬元。

在實施基本藥物制度的一級以下(含一級)醫療機構發生的基本藥物費用,支付比例提高10%;學生和其它未成年人住院發生的醫療費用,在成年居民支付比例的基礎上提高5%;無責任人的意外傷害發生的住院醫療費用,支付比例按同級醫院的60%,一個年度內最高支付限額3萬元,急診觀察轉住院當天的門診醫療費用,按住院費用結算。學生及其他未成年人發生無責任人的意外傷害事故的門診醫療費用,基本醫療保險基金支付比例爲80%,一個年度內最高支付限額爲1500元。

3、居民市級大病保險待遇。大病保險報銷又稱二次報銷,大病保險起付標准爲1.2萬元(低保對象、特困人員、重度殘疾人等貧困人口大病保險起付標准降低爲5000元),起付標准以下的費用不予報銷。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上(1.2萬元)10萬元以下的部分給予60%的補償;10萬元以上(含10萬元)至20萬元以下的部分給予65%補償;20萬元以上(含20萬元)至30萬元以下的部分給予70%補償;30萬元以上(含30萬元)的部分給予75%補償。一個醫療年度內,居民大病保險每人最高給予40萬元的補償。

4、居民省級大病保險待遇。居民省級大病保險起付標准爲2萬元,起付標准以上的部分(含2萬元),給予60%的補償;一個年度內,每人最高補償20萬元。

5、一個年度內,居民基本醫療保險、市級大病保險和省級大病保險支付醫療費用的最高支付限額爲75萬元。

二、居民住院分級診療制度和轉診報銷比例

參保居民住院實行分級診療制度。

1、參保人員住院應先選擇基層醫院或縣級醫院就醫。因病情需要,轉到濟甯市級醫院就醫的需經我區定點醫療機構辦理轉院手續。未辦理轉診轉院手續的,報銷比例降低10%

2、省政府魯政辦發[2015]55號文件規定的縣域內住院診療的110個病種,按規定辦理轉診轉院手續到濟甯市級醫院就醫的,報銷比例降低10%;未辦理轉診轉院手續到濟甯市級醫院就醫的,報銷比例降低20%

3、參保人員因病情需要,轉到濟甯市外醫院住院治療的,須由二級以上定點醫院出具轉診證明。轉到濟甯市外定點醫院住院治療的醫療費用,報銷比例在濟甯市內三級醫院報銷比例的基礎上降低10%(即由55%降到45%);轉到濟甯市外非定點醫院住院治療的醫療費用,報銷比例降低20%;未辦理轉診轉院手續的,報銷比例降低30%

三、居民門診慢性病醫療保險待遇

1、起付標准。一個年度內,基本醫療保險基金支付的起付標准爲500元,尿毒症、嚴重精神障礙和血友病門診慢性病治療不設起付標准。

2、支付比例。甲類病種居民基本醫療保險基金支付比例70%,乙類病種在一、二、三級醫療機構支付比例分別爲65%55%45%

3、最高支付限額。一個年度內,甲類病種最高支付限額爲7萬元,乙類病種最高支付限額5000元。患兩種以上甲類病,最高支付限額15萬元,兩種以上乙類病,最高支付限額6000元,同時患甲類病和乙類病,按甲類病支付比例,最高支付限額7.5萬元。

4、門診慢性病病種。居民門診病慢性病分爲甲、乙兩類。

甲類病種包括:惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒症、器官移植、血友病(AB血管性血友病)、再生障礙性貧血,0-17周歲腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨症兒童、龐貝病、戈謝病、嚴重精神障礙(包括精神分裂症、偏執性精神病、雙相(情感)障礙、癫痫所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙)、苯丙酮尿症

乙類病種包括:高血壓病3級)、冠心病、心肌病、腦出血(腦梗塞)、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質纖維化、肺心病(慢性阻塞性肺氣腫)、支氣管哮喘、風濕性關節炎、類風濕關節炎、風濕性心髒病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化(失代償期)、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭(失代償期)、精神疾病、癫痫、系統性紅斑狼瘡、重症肌無力、帕金森綜合症、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術後抗凝治療、真性紅細胞增多症、原發性血小板增多症、惡性貧血、特發性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合症、結核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、半乳糖血症、青光眼、強直性脊柱炎、幹燥症、斯蒂爾病、視神經脊髓炎。

四、居民門診統籌醫療保險待遇

201981日起,我區全面啓動居民基本醫療保險普通門診統籌工作。

1、開展普通門診統籌的基層醫療機構。普通門診統籌在醫保協議管理的鎮(街)衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、社區衛生服務站、承擔公共衛生職能的基層醫療機構實施。

2、基金籌集方式。普通門診統籌基金實行全市統一籌集標准,所需基金從居民基本醫療保險基金中按每人每年70元的標准籌集劃撥,個人不繳費。其籌集標准,視基金結余和醫療費用變化情況適時調整。

3、普通門診統籌待遇。一個年度內,居民普通門診統籌基金最高支付限額爲200元。參保居民在鎮(街)衛生院、社區衛生服務中心發生的支付範圍內的普通門診醫療費用起付標准爲10元,每日負擔一次;村衛生室、社區衛生服務站不設起付標准。與轄區內家庭醫生團隊簽約的參保居民發生的範圍內普通門診醫療費用,起付標准以上的部分,由門診統籌基金支付50%;未簽約的,由門診統籌基金支付40%

4、簽約方式。居民門診統籌實行定點就醫管理。參保居民以參保地鎮(街道)爲主進行就近簽約。起步階段,參保居民以參保地鎮(街道)爲主,醫保系統自動默認簽約本鎮(街道)所屬定點醫療機構;個人如需選擇本市區域內其他定點的,可自行填寫《濟甯市居民基本醫療保險門診統籌簽約登記表》簽約。門診統籌制度逐步完善後,參保居民實行個人自願選擇、實名簽約制度。

參保人員與普通門診統籌定點醫療機構簽約後,在一個年度內不得變更。下一年度不變更定點的,視爲續簽服務協議,不需再次簽約;需變更的,應于每年121日至1231日攜帶社保卡或身份證明到新選擇的普通門診統籌定點醫療機構辦理變更手續。未成年人由其監護人代爲選擇或變更普通門診統籌定點醫療機構。

5、結算方式。參保居民在定點醫療機構就診時,必須出示社會保障卡或居民身份證,自覺遵守居民醫保的政策規定,就診後發生的醫療費用實行聯網即時結算,並按要求在有關結算單據(或村衛生室的門診台賬)上簽名認可,只支付個人自負部分,並留存聯系電話。

五、建檔立卡貧困人員醫療保險待遇

扶貧對象在一、二、三級定點醫療機構住院,起付線標准分別降爲100元、300元、500元,住院醫療費報銷比例提高10%,分別爲90%80%65%;經鑒定爲慢性病的扶貧對象,在定點醫療機構就醫起付標准降爲200元,甲、乙類病種報銷比例分別提高10%;大病保險報銷不再設起付標准,個人負擔的合規醫療費用5000元以下的部分給予50%補償;5000元(含)以上、10萬元以下的部分給予65%補償,10萬元(含)以上、30萬元以下的部分給予75%補償,30萬元(含)以上的部分給予85%補償;貧困人口大病保險不再設定最高支付限額。


職工醫療保險政策

六、職工繳納醫療保險費標准

1、職工基本醫療保險費由單位和職工個人共同繳納。單位以本單位在職職工上年度工資總額爲基數,按7%繳納;職工以本人工資收入爲基數,按2%繳納。(職工工資低于當年全省醫療保險最低繳費基數的,按最低繳費基數繳納)。

2、參保職工達到法定退休年齡,辦理退休手續,並且醫療保險實際繳費年限滿十年的,直接享受職工醫療保險退休待遇;醫療保險實際繳費年限不滿十年的,應一次性補齊十年的基本醫療保險費後,方可享受職工基本醫療保險退休待遇。

    七、職工醫療保險個人賬戶劃撥

1、職工個人繳納的基本醫療保險費(2%)全部計入個人賬戶。

2、用人單位繳納的基本醫療保險費,一部分用于建立基本醫療保險統籌基金,一部分劃入職工個人賬戶。劃入個人賬戶的比例爲:(1)在職職工年齡在45歲(含45歲)以下的,按本人繳費工資額的1%計入;(2)在職職工年齡在45歲以上至退休前的,按本人繳費工資額的1.5%計入;(3)退休人員按本人上年度養老金總額的4.2%計入。

八、職工住院醫療保險待遇

1、起付標准。(1)一、二、三級醫院的起付標准分別爲400元、500元、600元,起付標准(含起付標准)以內的費用,個人自負。(2)一個年度內,從第2次住院開始,在職職工、退休職工住院起付標准每次分別降低150元、200元,第三次住院起付線依次遞減直至爲零。

2、支付比例和最高支付限額。凡符合基本醫療保險支付範圍的住院醫療費,起付標准以上10萬元以下的,在職職工在一、二、三級醫療機構統籌基金支付比例分別爲90%、85%、85%;退休人員統籌基金支付住院醫療費的比例比在職職工提高5%。一個年度內,職工醫療保險統籌基金最高支付限額爲10萬元。

3、職工市級大病保險待遇。超過10萬元以上的住院費用,由職工大病醫療保險基金按90%支付。一個年度內,職工市級大病醫療保險基金支付醫療費用的最高限額爲35萬元。

4、職工省級大病保險待遇。職工省級大病保險範圍內藥品一個年度內起付標准爲2萬元,起付標准以上的部分(含2萬元),支付比例爲60%;一個年度內,職工省級大病醫療保險基金支付醫療費用的最高限額爲20萬元。

5、一個年度內,基本醫療保險統籌基金、市級大病醫療保險和省級大病醫療保險的最高支付限額爲65萬元。

九、職工門診慢性病醫療保險待遇

1、起付標准。一個年度內,醫療保險政策範圍內的門診慢性病醫療費用起付標准爲1000元(中醫醫療機構爲900元),嚴重精神障礙門診慢性病治療不設起付標准。。

2、支付比例。醫療保險政策範圍內的費用,超過起付標准以上的部分,甲類疾病支付比例85%,乙類疾病支付比例75%,納入大病保險部分支付比例90%

3、門診慢性病病種。職工門診慢性病分爲甲、乙兩類。

甲類疾病包括:包括:惡性腫瘤(含白血病)、尿毒症、器官移植、血友病(AB血管性血友病)、再生障礙性貧血、戈血病、龐貝病、嚴重精神障礙(包括精神分裂症、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相[情感]障礙、癫痫所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等6種精神疾病)。

乙類疾病包括:高血壓病(3級)、冠心病、心肌病、慢性心力衰竭、心髒瓣膜病、瓣膜置換術、非瓣膜性房顫、腦出血腦梗塞、多發性硬化症、視神經脊髓炎、重症肌無力、帕金森綜合症、精神疾病、癫痫、肝豆狀核變性、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質纖維化、肺心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、風濕性心髒病、痛風、慢性肝炎、肝硬化(失代償期)、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭(失代償期)、腎病綜合症、前列腺增生、系統性紅斑狼瘡、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術後抗凝治療、真性紅細胞增多症、原發性血小板增多症、惡性貧血、特發性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合症、結核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、黃斑變性疾病、青光眼、苯丙酮尿症、斯蒂爾病。

十、公務員醫療補助待遇

公務員因病發生的住院、慢性病等醫療費用,符合基本醫療保險用藥目錄、診療項目範圍和醫療服務設施標准,個人負擔超過2000元以上的部分,在職人員按60%、退休人員按70%予以補助。

十一、職工長期護理保險待遇

1、籌資方式。享受城鎮職工基本醫療保險待遇的職工全部納入護理保險保障範圍,個人繳費每人每年30元,醫療保險經辦機構從醫保個人賬戶直接劃撥。

2、申請條件。參保人員因年老、疾病、傷殘等原因造成生活不能自參保人員因年老、疾病、傷殘等原因造成生活不能自理,預期持續臥床3個月以上,病情基本穩定,按照《濟甯市長期護理保險日常生活能力評定量表》評定低于60分(不含60分),且符合規定條件的,可申請護理保險待遇。

3、護理服務形式。醫療專護,指長護醫療機構設置醫療專護病房爲參保人員長期提供24小時連續護理服務。機構護理,指長護護理機構爲參保人員長期提供24小時連續護理服務。居家護理,指長護服務機構安排專人到參保人員家中或指定地點提供護理服務。

4、待遇標准。參保人員發生的符合規定的醫療護理費,長護保險基金支付不設起付線。一級、二級、三級長護醫療機構發生的醫療專護費用,長護基金支付分別爲90%85%80%;長護護理機構、醫養結合養老機構發生的機構護理費用支付比例爲85%;各類定點長護機構發生的居家護理費用支付比例爲90%,其余費用由個人負擔。

5、申請方式。申請享受長護保險待遇的參保人員,可由本人或家屬攜帶相關病曆材料、社會保障卡或身份證,向具備評定條件的評定機構提出申請,並填寫《濟甯市職工長期護理保險待遇申請表》。評定機構初審認爲符合申報條件的,將相關材料報送至區醫療保險經辦機構。區醫療保險經辦機構收到評定機構申請後,安排專家抽查。經複核評定符合待遇享受條件的發放《職工長期護理保險資格證》,符合長護標准的人員,到所選定的護理保險定點機構辦理登記手續。

十二、職工繳納生育保險費標准

生育保險與其他社會保險實行統一參保統一征繳。用人單位必須參加生育保險。並按照生育保險費繳納比例爲其職工繳納生育保險費。生育保險費繳納比例爲用人單位職工工資總額的1%。個人不用繳納生育保險費。

十三、職工生育保險待遇

1、機關事業單位及企業職工分娩醫療費和産檢費用報銷政策。在一、二、三級醫院分娩的醫療費定額標准分別爲2000元、2500元和3100/人次;孕期檢查醫療費定額標准爲1000/人次;放置(取出)宮內節育器的醫療費定額標准爲180/人次;流産術、引産術和絕育手術費定額標准爲500/人次。流産術、引産術和絕育手續費定額500元,妊娠12周以上需終止妊娠住院醫療費定額1600元;保胎醫療費(新生兒出生以後和分娩費用一起報銷)和異位妊娠醫療費按定額報銷。男職工享受生育保險只報銷政策範圍內分娩醫療費和孕期檢查醫療費的50%

2、企業單位職工生育津貼待遇(機關事業單位不享受)。20187月以後生育的,女職工生育享受産假爲98天,多胞胎生育的每多生育一個嬰兒增加15天;剖婦産增加15天;女職工懷孕未滿4個月流産的,享受15天産假,懷孕滿4個月流産的,享受42天産假。201871日前女職工生育或流産的,生育津貼按原標准發放。


醫療救助政策

十四、申請醫療救助條件及救助時限

1.申請醫療救助條件。我區參加基本醫療保險的參保人員,並符合下列條件之一的城鄉居民,可以申請醫療救助:

1)重點救助對象:最低生活保障對象、特困供養人員、孤兒、60年代精減退職老職工和精准扶貧對象,以上救助對象由有關部門按規定程序認證。

2)低收入救助對象:人均收入在當地最低生活保障標准1.5倍以內家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者。

3)因病致貧家庭重病患者:因疾病發生高額醫療費用、在提出申請之月前一年內,家庭可支配收入扣除家庭自負醫療費用支出後,月人均可支配收入低于當地低保標准,且家庭財産符合當地城鄉低保家庭經濟狀況認定標准的相關規定。

2、救助時限。根據醫療救助文件規定,符合救助條例的救助對象,一個自然年度(當年度11日至1231日)産生的政策範圍的醫療費用,按規定給予救助。

十五、申請醫療救助程序

    1、重點救助對象在本轄區醫保定點公立醫療機構住院,實行醫療救助“一站式結算”。

2、其它救助對象和未經“一站式”系統結算的重點救助對象,需向戶籍所在的鎮人民政府(街道辦事處)提出救助申請並提供相關材料,鎮人民政府(街道辦事處)收到申請材料後核實申請人相關身份信息、醫療費用開支等情況後提出審核意見。符合救助條件的,報區醫療保障局審批。

十六、醫療救助標准

(一)重點救助對象醫療救助比例

1.重點救助對象門診救助。重點救助對象在落實醫療保險機構門診補償的基礎上,重點救助對象一個自然年度政策範圍內個人實際負擔門診費用500元以上的,按照70%的比例給予救助,最高救助限額爲3000元。

惡性腫瘤和白血病放化療、再生障礙性貧血、尿毒症血腹透析、器官移植抗排異治療特殊病種政策範圍內個人實際負擔門診費用比照住院醫療救助的標准執行。

2.重點救助對象中的特困供養人員個人實際負擔住院醫療費用10000元以下的(含10000元)部分,給予全額救助。10000元以上的費用,按照80%的比例救助,最高救助5萬元,累計最高救助限額爲6萬元。

3.最低生活保障對象、孤兒、60年代精簡退職老職工和精准扶貧對象政策範圍內自負住院醫療費用20000元以下(含20000元)的部分,按照70%的比例給予救助,最高救助限額10000元。20000元以上的部分,按照70%的比例救助,最高救助5萬元,累計最高救助限額爲6萬元。

4.針對重點救助對象落實再救助制度,在一個醫療年度內因住院發生的符合政策的費用,經基本醫保、大病保險、醫療救助、醫療機構減免、醫療商業補充保險“五重保障”報銷後剩余個人承擔的部分,超過5000元以上的部分按照70%的比例給予再救助,年度累計救助限額爲2萬元。

(二)其他救助對象醫療救助比例

1.低收入救助對象。政策範圍內自負住院醫療費用超出醫療救助起付線30000元至60000元的部分,按照60%的比例給予救助,最高救助限額8000元。60000元以上部分按照60%的比例給予救助,最高救助40000元,累計最高救助限額48000

2.因病致貧家庭重病患者。政策範圍內自負住院醫療費用超出醫療救助起付線30000元至70000元的部分,按照55%的比例給予救助,最高救助限額7000元。70000元以上部分按照50%的比例給予救助,最高救助30000元,累計最高救助限額37000元。

(三)困難家庭精神病人醫療救助

1.藥物治療救助標准。在基本用藥目錄範圍內,給予救助對象每人每月不超過100元的基本控制性精神治療藥物。

2.住院治療救助標准。入住定點醫院的困難家庭精神病人,在住院治療救助期限內(3個月),按照每人每月不超過1800元的標准進行補助。

困難家庭精神病人住院治療一個療程後,定點醫療機構建議繼續住院治療的,由監護人提出書面申請,定點醫療機構簽署同意意見,可以延長住院治療救助時間。

(四)苯丙酮尿酸症患者的醫療救助

苯丙酮尿酸症必需特殊治療食品費用,納入醫療救助範圍。對18歲以下患者按每人每年最高不超過2萬元標准給予救助;18歲以上患者費用醫療救助按70%比例,年度最高1.2萬元標准給予救助。

濟甯市兖州區醫療保障局

201910

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