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《濟甯市居民基本醫療保險辦法》政策解讀

發布時間:2018-04-28 09:44 來源:濟甯醫學院附屬醫院兖州院區

目  

參保登記與基金籌集

急危重病、轉診轉院、異地就醫醫保待遇

基金統籌與使用

附件

 

 

一、參保登記與基金籌集

(一) 參保範圍

本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民,包括農村居民、城鎮非從業居民、各類全日制高等院校和中等職業學校的學生、國家和省規定的其他人員。

具體包括:

成年居民:年滿18周歲的城鄉居民(不含在校學生); 未成年居民:1、各類院校學生(包括高等院校、中專、技工學校和高中、初中、小學學生及入托、入園的兒童等);2、未滿18周歲未入學、入園的居民;其他居民:1、未參加城鎮職工基本醫療保險的人員;2、進城務工人員;3、外來常住人員。

(二)參保時間

1、集中繳費期:每年的9月1日至12月31日爲下一年的集中參保登記和繳費期;醫療待遇按自然年度計算。

2、補繳期:每年的1月1日至3月31日爲當年居民醫療保險費補繳期,錯過繳費期的居民,當年的3月底前可按照當年的個人繳費標准,向社會保險經辦機構申請補繳當年居民醫療保險費。在補繳期繳納居民基本醫療保險費的,自參保繳費之日起滿30日,按規定享受居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇。

3、新生兒參保:

(1)不跨年的:出生三個月內,由其監護人爲其辦理參保手續,按個人繳費標准繳納出生當年居民基本醫療保險費; 超過三個月的,須全額繳納居民基本醫療保險費(含政府補助部分);自出生之日起享受當年的居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇。出生年的居民基本醫療保險費應在規定的參保繳費期內繳納。

(2)跨年的:針對每年10月1日至12月31日出生的新生兒,因出生當年未及時辦理參保手續的,可在新生兒出生之日3個月內辦理參保手續並按個人繳費標准繳納出生當年和次年醫療保險費,新生兒享受出生當年和次年的居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇,不再設置醫療保險待遇等待期。

4、駐濟高等院校、市屬中專及技工院校學生以學校爲單位統一參保。按學制年限,新生入學時一次性繳納完畢,且按入學當年的居民醫保個人繳費標准繳納,待遇享受期爲入學當年的9月1日至畢業當年的12月31日。

5、按年度繳納的居民基本醫療保險費,不予退還。

(三)居民醫保繳費標准

2018年,居民醫保個人繳費180元,政府補助490元。同時,居民醫保實行大病保險制度,參保個人不另外繳費,居民醫保大病保險2018年籌資標准爲每人每年66元。

(四)參保流程

1、駐濟高等院校、市屬中專及技工院校學生以學校爲單位,由學校統一組織參保、錄入信息、代收代繳居民基本醫療保險費;

2、其他居民以家庭爲單位,由村(居) 民委員會統一組織參保、代收代繳居民基本醫療保險費,到鄉鎮(街道) 人力資源社會保障所辦理參保登記和繳費手續;

3、學校和鄉鎮(街道) 人力資源社會保障所按規定及時到社會保險經辦機構辦理參保繳費手續;

4、居民醫療保險費可通過濟甯人社APP或自助服務終端繳納。濟甯人社APP能夠爲已辦理參保手續且參保狀態正常的用戶進行繳費,當年度新參保人員、參保暫停人員及免繳費人群仍需要實地參保登記或繳費。

(五)個人免繳費人群範圍

1、城鄉最低生活保障對象、農村五保對象、城鎮“三無” (無生活來源、無勞動能力、無法定贍養人) 人員、孤兒、重度殘疾人、70周歲以上老人、扶貧對象,個人繳費部分由縣級政府按規定予以全額補助。

2、2016年1月22日前確定的農村獨女及雙女戶父母個人繳費部分繼續享受政府補助。2016年1月22日及以後再生育的個人繳費部分不享受政府補助;2016年1月22日及以後新出現的農村獨女及雙女戶父母不享受政府補助。

3、撫恤定補優撫對象個人繳費部分按照《濟甯市撫恤定補優撫對象醫療保障實施辦法》(濟政發〔2008〕20號) 有關規定執行。

4、鼓勵有條件的縣(市、區) 或用人單位、鄉鎮(街道)、村(居) 集體經濟組織等單位和個人,對特殊人群或其他居民個人繳費部分給予全部或部分資助。

二、醫療保險待遇

(一)醫保待遇範圍

居民醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病保險待遇和國家、省規定的醫療保險待遇。基本醫療保險待遇包括住院醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、個人賬戶醫療待遇、分娩醫療待遇和無責任人意外傷害醫療待遇等。

(二)醫保待遇標准

一個年度內,基本醫療保險待遇最高支付限額爲15萬元,大病保險待遇最高支付限額爲40萬元,使用省規定特效藥的大病保險待遇最高支付限額爲20萬元。一個年度內,居民基本醫療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額爲75萬元。

(三) 住院醫療待遇標准

1、起付標准:

(1)在一、二、三級醫療機構住院,基本醫療保險基金支付的起付標准分別爲200元、500元、1000元;

(2)在中醫醫療機構住院就醫的起付標准降低100元; 住院使用純中醫療法的起付標准降低100元。參保居民在中醫療機構住院且使用純中醫療法的起付標准降低200元;居民醫療保險住院起付標准按政策降低後,起付標准最低爲100元。

(3)協議管理社區衛生服務中心參照一級醫療機構管理;未定級別的民營協議管理醫療機構,執行二級醫療機構的起付標准。

2、支付比例:

(1)成年居民住院發生的政策範圍內的醫療費用,在起付標准以上至最高支付限額以下的部分,一、二、三級醫療機構基金支付比例分別爲80%、70%、55%;學生和其他未成年人住院發生的醫療費用,在成年居民支付比例的基礎上提高5%。

(2) 在實施基本藥物制度的一級以下(含一級) 醫療機構發生的基本藥物費用,支付比例提高10%;

(3) 在醫療機構使用中藥飲片、中醫診療技術和經批准的治療性中藥制劑發生的住院費用,支付比例提高10%;

(4) 住院使用純中醫療法發生的醫療費用,支付比例爲90%;純中醫療法是指使用中草藥飲片、中成藥、中藥院內制劑、中醫康複理療項目、中醫診療技術、必要輔助檢查、與中醫藥療法相關的輸液和醫用材料及床位費、護理費、診療費等。純中醫療法具體項目在社保信息系統中設定。

(5) 無責任人的意外傷害發生的住院醫療費用,支付比例按同級醫院的60%,一個年度內最高支付限額3萬元;無責任人的意外傷害發生的縣域外住院醫療費用,按轉診轉院、異地急診、異地居住規定調整基金支付比例後,再按同級醫院支付比例的60%報銷,一個年度內基本醫療保險最高支付限額3萬元。

(6) 在市內二級以上(含二級) 協議管理醫療機構發生的住院費用(住院起付標准除外),基本醫療保險基金實際支付比例不低于30%。市外發生的住院費用,基本醫療保險基金不執行實際支付比例不低于30%的比例,按照異地就醫和轉診轉院的規定結算。

(7) 急診轉住院的,急診轉住院當天發生的門診醫療費用,按住院費用結算,非急診的門診醫療費不納入居民醫療保險基金支付範圍。

(四) 門診慢性病醫療待遇

1、病種範圍:門診慢性病病種分爲甲乙兩類,共51種。(1) 甲類病種7種,包括:惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒症、器官移植、血友病(A、B血管性血友病)、再生障礙性貧血,0至7周歲兒童腦癱、智障、孤獨症,0至6周歲兒童聽力語言殘疾、白內障、肢殘、低視力和因預防接種異常反應導致的殘疾。(2) 乙類病種44種,包括:高血壓病(3級)、冠心病、心肌病、腦出血(腦梗塞)、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質纖維化、肺心病(慢性阻塞性肺氣腫)、支氣管哮喘、風濕性關節炎、類風濕關節炎、風濕性心髒病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化(失代償期)、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰(失代償期)、精神疾病、癫痫、系統性紅斑狼瘡、重症肌無力、帕金森綜合症、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術後抗凝治療、真性紅細胞增多症、原發性血小板增多症、惡性貧血、特發性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合症、結核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、半乳糖血症、青光眼、強直性脊柱炎、幹燥症。(具體鑒定標准附後)

2、起付標准:一個年度內,居民基本醫療保險基金支付的起付標准爲500元,與住院起付標准分別計算。尿毒症和血友病門診治療不設起付標准。

3、支付比例:甲類病種居民基本醫療保險基金支付比例爲70%,乙類病種在一、二、三級醫療機構支付比例分別爲65%、55%、45%。

4、最高支付限額:一個年度內,甲類病種基本醫療保險基金最高支付限額爲7萬元,乙類病種最高支付限額爲5000 元。患兩種以上(含兩種) 甲類慢性病的,最高支付限額爲15萬元;患兩種以上(含兩種) 乙類慢性病的,最高支付限額爲6000元;同時患甲類和乙類慢性病的,按甲類病種支付比例,最高支付限額爲75萬元。

5、就醫:門診慢性病按照屬地管理、就近方便的原則,參保人員選擇參保所在地一家協議管理醫療機構就醫。門診慢性病鑒定原則上每季度集中鑒定一次,甲類疾病可隨時鑒定。對確需到市級醫療機構就診慢性病的,可由參保地慢性病定點醫療機構開具轉診,前往市級醫療機構就診,先個人墊付,再前往參保地慢性病定點醫療機構報銷。

(五) 個人賬戶醫療待遇

個人賬戶暫按每人每年70元的標准劃入,所需資金從居民醫療保險基金劃撥,個人不繳費。個人賬戶資金用于支付一般診療費、普通門診醫療費、住院個人負擔的醫療費及協議管理藥店購藥的費用、購買與基本醫療保險相銜接的商業健康保險、家庭醫生簽約服務費用等。個人賬戶可以結轉使用和繼承,可以在家庭成員內統籌使用;不得提取現金、不得透支或挪作他用。

(六) 分娩醫療待遇

1、參保人員符合計劃生育政策分娩發生的醫療費實行定額結算,順産定額標准爲500元,剖宮産定額標准爲1800元, 低于定額的按實際發生額結算。對異地分娩的,同樣是按照此定額標准予以報銷,且不能聯網結算,需要帶齊病曆、原始收據等相關資料回參保地報銷。

2、參保人員因生育引起的疾病發生的醫療費用,納入居民基本醫療保險支付範圍,按居民基本醫療保險政策規定辦理。

(七) 意外傷害門診待遇

學生及其他未成年人發生無責任人的意外傷害事故的門診醫療費用,基本醫療保險基金支付比例爲80%,一個年度內最高支付限額爲1500元。

(八) 大病保險待遇

1、2018年,對個人負擔合規醫療費用起付標准12萬(含) 以上,10萬以下的,支付比例50%;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分,支付比例提高至60%;20萬元以上(含20萬元)、30萬元以下的部分,支付比例70%; 個人負擔合規醫療費用30萬元以上(含30萬元) 的部分, 支付比例75%;一個醫療年度內,大病保險最高支付限額爲40萬元。

2、使用規定的特殊藥品費用,一個年度起付標准爲2萬元,支付比例爲40%,最高支付限額20萬元。

(九) 扶貧對象醫保待遇

1、基本醫保住院待遇:扶貧對象在一、二、三級協議管理醫療機構住院,居民醫療保險基金支付的起付標准分別爲100元、300元、500元,報銷比例分別是90%、80%、65%。扶貧對象在中醫療機構住院、使用純中醫療法的不再降低起付標准,住院使用純中醫療法發生的醫療費,醫療保險基金支付比例爲90%。

2、門診慢性病待遇:經鑒定爲慢性病的扶貧對象在協議管理醫療機構門診就醫,居民醫療保險基金支付的起付標准爲200元;甲類報銷比例爲80%,乙類在一、二、三級醫療機構報銷比例分別爲75%、65%、55%。

3、大病保險待遇:經居民基本醫療保險報銷後,扶貧對象個人負擔的政策範圍內醫療費用,6000元以下的部分,報銷50%;6000元(含) -10萬,報銷55%;10萬(含) - 20萬,報銷65%;20萬(含) 至30萬元,報銷75%;30萬元(含) 以上的,報銷80%,一個年度內,大病保險最高支付限額提高到50萬元。使用規定特效藥發生的費用大病保險資金支付不設起付標准,按照40%比例報銷,最高支付限額爲20萬元。一個年度內,居民基本醫療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額爲85萬元。

(十)居民與職工醫保轉換和接續機制

1、居民基本醫療保險參保人員轉爲參加城鎮職工基本醫療保險的,享受城鎮職工基本醫療保險待遇,原個人繳納的居民基本醫療保險費不予退還;在城鎮職工醫療保險和生育保險待遇等待期內可繼續享受居民醫療保險待遇期內的醫療、生育待遇。

2、城鎮職工基本醫療保險參保人員轉爲參加居民基本醫療保險期間未中斷繳費的,按個人繳費標准繳納居民基本醫療保險費,自繳費之日起享受居民醫療保險待遇;中斷繳費的,須全額繳納居民基本醫療保險費(含政府補助部分),自參保繳費之日起滿30日享受居民醫療保險待遇。城鎮職工基本醫療保險參保人員轉爲參加居民基本醫療保險的,職工醫保中斷次月起繳納居民醫療保險費的,視爲未中斷繳費;未在次月繳納居民醫療保險費的,視爲中斷繳費。

(十一)不納入居民基本醫療保險基金支付的範圍

1、應當從工傷保險基金中支付的醫療費用;

2、應當由第三人負擔的醫療費用;

3、應當由公共衛生負擔的醫療費用;

4、在境外就醫的醫療費用;

5、因本人違法犯罪、戒毒戒瘾、打架鬥毆、自殺自殘(有明確精神病診斷的除外) 等原因發生的醫療費用;

6、因醫療事故發生的醫療費用;

7、各種健康體檢發生的醫療費用;

8、無有效原始收費票據的醫療費用;

9、其他不符合居民基本醫療保險基金規定支付範圍的醫療費

三、急危重病、轉診轉院、異地就醫醫保待遇

(一) 急危重病醫保待遇

參保人員發生急危重病,在市內非協議管理醫療機構和市外醫療機構急診住院治療的,應在住院5日內向參保地社會保險經辦機構備案。未備案發生的政策範圍內住院醫療費用,個人負擔15%後再按規定比例支付。支付標准執行市內三級醫療機構的標准。

急診界定:1、體溫(腋下)39℃以上者;2、各種急性出血;3、各種急性炎症伴有高熱者(T38℃以上);4、各種原因所致休克;5、各種急性意外傷(不含交通事故及打架鬥毆致傷);6、各種急性意外中毒;7、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常;8、急腹症;9、急性尿道疾患、尿閉、血尿、急性腎功能衰竭;10、高血壓腦病、腦血管意外;11、昏迷、抽搐、癫痫發作;12、急産、難産、難免流産、産前及産後大出血;13、急性變態反應疾病。上述需有急診病曆。

(二) 市內轉診轉院醫保待遇

1.參保人員因病情需要,按規定辦理手續轉到市級醫療機構就醫的,住院醫療費用按轉入的醫療機構基金支付比例結算;未辦理轉診轉院手續的,基金支付比例降低10%。

2.省政府《關于貫徹國辦發〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》(魯政辦發〔2015〕55號) 規定的縣域內住院診療的110個病種,按規定辦理轉診轉院手續到市級醫療機構住院就醫的,基金支付比例降低10%;未辦理轉診轉院手續到市級醫療機構住院就醫的,基金支付比例降低

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